お問い合わせ

医院登録申請の流れ

  • 新規掲載、修正、更新のお知らせは、以下のフォームよりお願いします。
  • 全ての新規登録をお約束するものではございませんので、予めご了承ください。
  • 医院内ご担当者、代理人による“申請”は受け付けておりますが、必ず医院へお電話でのご確認をおこなわせていただきます。
  • 推薦、苦情口コミなどの情報を確実にお届けするために、ご連絡先を代理人にする事はできません。
  • ご不明な点、医院情報の登録・修正・更新以外のお問い合わせはこちらのお問い合わせフォームをご利用ください。

１：医院情報について

医院名＊必須
院長名＊必須
院長メールアドレス＊必須
（確認のため再度ご入力ください）
医院電話番号＊必須
医院所在地＊必須
申請の種類＊必須 新規掲載　 修正　 更新
新規掲載：情報掲載のない医院の情報をお知らせいただく場合
修正　　：掲載されている医院の情報の間違いをお知らせいただく場合
更新　　：掲載されている医院の情報の変更をお知らせいただく場合
所属団体＊必須 日本矯正歯科学会　 日本矯正歯科協会　 日本成人矯正歯科学会　 該当無し
所属団体・標榜科目確認＊必須 所属団体、標榜科目が確認できる情報元をご入力ください。
例）医院オフィシャルウェブサイトURLなど
備考

２：ご確認の電話連絡について

ご都合のよい曜日 月　 火　 水　 木　 金
ご都合のよい時間帯
備考

３：申請される方について

医院とのご関係＊必須 院長　 医院内担当者　 代理人（医院サイト管理者等）
お名前
メールアドレス ＊受付確認のメールは、こちらのアドレスにご返信します。
備考 ＊代理人の場合は医院とのご関係、ご連絡先等を出来るだけ詳しくお知らせください。