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いけだ歯科矯正歯科医院

福岡県北九州市小倉南区徳力7-1-20

事前問診票

初めて歯科矯正の診察に行かれる時は、不安なこと、心配なことがたくさんあるかと思います。
そこで、患者さんの歯の症状や矯正治療についての希望、また、聞きそびれてしまいそうな矯正歯科についての「リスク」についてなど、聞いておきたいことをスムーズにドクターに伝えられるよう、事前に考えを整理するお手伝いをするのがこの「事前問診票」です。

質問項目をチェックし、また疑問などがあれば自由に記入してプリントアウトして、受付またはドクターに渡して頂ければ、聞き忘れを防げるだけでなく、聞きにくいことでも教えて頂けるはずです。

矯正の治療は一生を左右するかもしれない人生で重要な事柄です。後で後悔するのではなく、伺いたいことは先に聞いておくことが、後々のトラブルを防ぐ重要なポイントです。万が一、患者さんが不快な対応をされるようであれば、医院の苦情コメントなどから是非ともお知らせください。

（※事前問診票は、e-矯正歯科Plus独自のものなので、戸惑われる医院があるかもしれません。しかし、本事前問診票はアンケートなどに基づき、患者さんが不安に思っていること、また後々トラブルになりうる可能性があることなどを出来る限り網羅しております。）

「言葉で伝えるのが苦手で･･･」という方も、チェック方式ならスムーズに伝えられます
不安なことや疑問に思っていることをまとめて記入して伝えれば、後になって「あれも聞けばよかった、これも伝えればよかった･･･」と後悔することがありません

事前問診票入力フォーム

患者様情報
お名前
性別	男性　女性
年齢	歳
ご連絡先（電話）

問診内容
１：気になる症状は何ですか？	叢生（デコボコの歯並び、八重歯など）上顎前突（出っ歯）反対咬合（受け口）開咬（前歯が開いて咬み合わない）咬み合わせが悪い顎が痛い、顎が音がする顔のバランスが悪い、曲がっているその他：
２：気になる症状について今まで診察、治療を受けたことはありますか？	今回が初めて現在（半年以内）、複数の医院の意見を聞いている（医院の選択中）以前（半年以上前）にもあるいつ頃：
３：何のために矯正歯科治療を受けようと思ったか（治療のゴール）を教えてください	「歯並びだけ」がよくなればよい歯並びだけでなく、「口元の美しさ」をよくしたい「咬合機能回復・維持」の目的のためその他：
４：矯正治療について望むことはどれですか？（いくつでも）	費用や時間がかかっても確実に綺麗に治したい何よりも安く治療したい部分的矯正治療をしたい短期間で終わる治療をしたい見えない矯正（リンガル矯正・裏側矯正）で治療したいできるだけ目立たない装置で治療したい口元を美しくするためなら抜歯してもよい抜歯は絶対にしたくないその他：
５：特別な治療法を希望されている場合はお選びください	治療方法（テクニック）の希望は特にない　リンガル矯正（裏側矯正）スタンダードエッジワイズストレートインプラント矯正デーモンシステム床（しょう）矯正マウスピース矯正（クリアライナー、インビザライン）インコグニートスピード矯正その他（複数でも可能）：
６：あなたがドクターに、特に詳しく聞きたいと思っていることを教えてください。（いくつでも）	治療方針、方法矯正装置治療の期間治療の開始時期（子供の治療開始時期を含む）抜歯・非抜歯にについて（治療の違い）外科手術（顎きり手術等）治療費支払方法（一括、分割など）医療費控除誰が治療をしてくれるのか？認定医･専門医等の資格（ライセンス）の有無歯科矯正治療の経歴診察曜日や診察時間予約の取りやすさ年間の新規矯正症例数月間の矯正患者数院内感染対策歯科コーディネーターの有無歯が動く仕組み虫歯にならないケア方法その他：
７：矯正治療を行なう上でのリスクについて、特に詳しく聞きたいと思っていることを教えてください（いくつでも）	抜歯・非抜歯虫歯・脱灰歯痛口内炎歯根吸収歯周病（歯槽膿漏）歯髄炎歯肉退縮発語・発音障害顎関節症治療期間の延長後戻り接着剤が歯に及ぼす影響感染顎（上顎・下顎）拡大外科手術（顎きり手術等）その他：
８：この医院を選ばれた理由は何ですか（いくつでも）	通いやすい場所にあるから診察日時が合ったからセカンドオピニオンを受けたかったから希望する治療方法（テクニック）を行っているから技術力が高そうだから説明をよくしてくれそうだからホームページがよかったから評判（口コミ）等がよかったから（知人またはドクターの）紹介だからその他（複数でも可能）：
９：他に質問やお悩みのことがあればご記入ください